研華科技健康評估問卷

親愛的同仁，您好！

         關心各位同仁的健康，為預防各種職業因素造成健康疾病或損傷，將透過以下問卷瞭解您們的各項自覺感受，
    以進一步分析職場危害，並妥善規劃預防與保護措施，還請您務必協助填寫以下問題，造成不便還請見諒，
    謝謝您的配合！

    小提醒：於員工健檢日前，需完成此線上問卷、方可進行當天之健檢作業，請同仁務必如期填答。

    如對此問卷內容有問題或不清楚之處，請與健檢窗口Ellie貞瑜（#9001）聯繫。

【A】基本資料
　　　　　　　　

身分證字號：	BU/部門：	員工編號：
姓名：	性別：男女	慣用手：左手右手

【B】工作疲勞分量表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

題號	自我評估內容(個人相關)	總是	常常	有時候	不常	從未
1-1	你常覺得疲勞嗎？
1-2	你常覺得身體上體力透支嗎？
1-3	你常覺得情緒上心力交瘁嗎？
1-4	你常覺得，「我快要撐不下去了」嗎？
1-5	你常覺得精疲力竭嗎？
1-6	你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎？
題號	自我評估內容(工作相關)	總是	常常	有時候	不常	從未
2-1	你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？
2-2	你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎？
2-3	你的工作會讓你覺得挫折嗎？
2-4	工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎？
2-5	上班前只要想到工作一整天就覺得沒力嗎？
2-6	上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎？
2-7	不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎？

【C】自覺肌肉骨骼不適症狀調查
　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目	勾選欄
1. 您目前是否有肌肉痠痛或骨骼關節活動受限之不適症狀？	是	否
2. 前項不適症狀是否已長達2星期以上？	是	否
3. 您認為上揭症狀是否可能與目前工作有關？	是	否

4. 工作內容說明及發生頻率
如以上三項皆勾選「是」，將繼續填寫【D】疼痛症狀症狀分數調查。

【D】疼痛部位症狀分數 (※前項「自覺肌肉骨骼不適症狀調查」勾選「否」者，請略過此題)

一、填表說明 (※「疼痛程度」與「關節活動能力」對照表)

二、疼痛部位症狀分數 (※請依填表說明勾選疼痛)

身體部位	疼痛程度
身體部位	無痛 0分	微痛 1分	中等痛 2分	劇痛 3分
1. 頸
2. 左肩
3. 左手肘、左前臂
4. 左手/腕
5. 左臀/大腿
6. 左膝
7. 左腳踝/腳
8. 上背
9. 右肩
10. 右手肘、右前臂
11. 下背
12. 右手/腕
13. 右臀/大腿
14. 右膝
15. 右腳踝/腳

※上揭症狀對您工作影響為何？不影響工作能力降低曾因此請假休養

三、職業相關因素評估

         1、平均每日加班工時？       ≦1.5小時       1.5-3小時       ≧3小時

         2、上班採坐姿時間？           ≦2小時       2-6小時       ≧6小時

         3、您的工作時間內是否有安排休息時間？            沒有       有，一天休息次，一次休息分鐘

【E】母性健康保護適用對象調查 (※男性同仁請略過此題)

            為落實職業安全衛生法母性健康保護相關規範，並確保懷孕、產後、哺乳期間女性員工之身心健康，請妊娠中及分娩後1年內女性同仁協助填寫以下問題。
　　　　　　　　　　　　　　

勾選欄	說明
不適用	非妊娠中及分娩後1年內女性同仁。
妊娠中	已確認目前懷孕中，預產期：(西元) 年月日。
分娩後1年內	目前為產後1年內，生產日：(西元) 年月日。

【F】職場暴力危害及風險調查問卷

一、個人概況
(一)	任用類別：正式人員約聘人員實習人員其他
(二)	教育程度：國中(含以下) 高中(高職) 大學(專科) 研究所(含)以上

二、工作年資
(一)	進公司迄今年資：
	未滿 1 年 1年以上~未滿 5 年
	5 年以上~未滿 9 年 9年以上~未滿 13 年
	13 年以上
(二)	截至目前為止你實際從事現職工作類別的年資：年月

三、工作型態：

固定白天班固定小夜班固定大夜班三班輪班制

固定白天班+值班其他